Chronique 8 – Les trois siGNes de la prudence © Thierry PORTAL

L’aveuglement, la surdité et le silence sont autant de raisons d’ignorer un danger, à l’image des « trois singes de la sagesse », symbole d’origine confucéenne (*1) qui invite à ne voir, ni entendre, surtout à ne pas dire le mal. À celui qui suivrait cette maxime millénaire, échappant selon la légende à un funeste destin, il n'arriverait que du bien…
 
Sauf qu’à force de ne rien voir, ni entendre et ne rien dire, votre organisation s’installe  dans une routine de micro déviances organisationnelles, de comportements situés à la bordure des process techniques qui érodent les corps et les machines, d’incompréhensions interindividuelles qui, en se multipliant, créent les conditions d’une mauvaise appréciation, d’une décision erronée, voire d’une perte de sens. De fait, la symbolique des « trois singes de la sagesse » est-elle toujours d’actualité dans un monde technologique avancé où la survie organisationnelle et la sécurité individuelle obligent à scruter les prémices de nos propres défaillances ?
 
Pour nous aider à résoudre une telle énigme, nous prendrons donc le parti que, s’ils relevaient jadis d’une sagesse ancestrale, « les trois singes » sont devenus aujourd’hui les symboles d’erreurs fatales consistant, selon les réflexes organisationnels décrits par M. Liory (2003) ou S. Dekker (2011) à d’abord ne pas vouloir voir ce qui pourrait poser problème ; ensuite à ne rien vouloir dire de ce qu’on sait pour ne pas prendre de risque ; enfin à ne pas vouloir entendre pour pouvoir faire « comme si on ne savait pas ».  Comme nous l’avons vu précédemment, Ô combien rares sont les organisations qui savent déclencher une alerte interne à partir de simples signaux…

Pour ce faire, nous emprunterons au domaine de la sécurité et de la santé au travail (SST) ses méthodes de prévention où les signes précurseurs, loin de toute fatalité, semblent bénéficier d’une certaine reconnaissance. En effet, pour éviter les accidents et les risques professionnels, la maîtrise des risques SST oblige l’employeur à protéger ses salariés en rendant leur espace de travail plus sûr. Cela nécessite de mettre en place des mesures de prévention des risques professionnels, conformément aux règles et aux normes en vigueur (*2) et d’armer une « culture de la vigilance » s’appuyant sur la prise en compte des signaux faibles : « La capacité à comprendre les signaux faibles et à développer des mécanismes pour leur identification et leur gestion peut potentiellement conduire à des lieux de travail plus sûrs et plus sains » (Nicolaidou O., Dimopoulous C., Varianou Mikellidou C., Boustras G., 2021) (*3) . Autrement dit, la démarche SST pourrait permettre de passer d’une sécurité réactive à une sécurité anticipative, basée sur l’écoute du terrain, sur ces déviances et ses opportunités. Et d’en déduire, par effet miroir, les quelques pratiques et méthodologies qui, à l’avenir, pourraient permettre d’accroître l’écoute managériale et la prudence organisationnelle.

 
Alors, comment passer d’anciennes pratiques, symbolisées par les « Trois siNGes de la sagesse » à une démarche de vigilance préventive, nouvelle culture basée sur l’écoute des signaux : les « Trois siGNes de la prudence » ?

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Partons du principe que la crise est révélatrice de ce qui n’a pas été détecté, « là où les indicateurs de sécurité semblaient être au vert, les procédures en place, les machines en ordre de service et les opérateurs formés à toutes les situations… » (S. Luts) (*4). D’où l’importance d’identifier ces signaux en amont de l’événement, qui relèvent de la technique, de l’organisationnel et de l’humain.

Faute de formation, de communication et d’attention du top management sur ces processus d’accumulation d’erreurs, l’organisation pénètre sans s’en rendre compte dans le territoire du Déficit Systémique Cindynogène (GY. Kervern, 1999) (*7) . Celui-ci se construit lentement, insidieusement par des routines managériales déviantes, des croyances erronées, des compromis et une banalisation des écarts de conduite, des pressions temporelles et hiérarchiques, des procédures contournées par habitude et la simplification des process. Il s’installe quand « les signaux avant-coureurs ne sont plus captés, quand les écarts deviennent acceptables, quand le système cesse de se sentir vulnérable. Quand une organisation ne perçoit plus ce qui la menace, elle devient vulnérable » (S. Luts). Même si tout fonctionne en apparence !

En mêlant sociologie des organisations et sociologie de la déviance, cette auteur explique que la déviance en question, comme dans un couple qui se détache peu à peu (*9) , caractérise des comportements qui s’éloignent petit à petit du contrat originel, notamment en matière de respect des normes établies et/ou des procédures de sécurité. De mauvaises pratiques n'ayant pas de résultats négatifs immédiats deviennent de plus en plus acceptées, menant parfois à l’erreur fatale.

Porté à incandescence universelle par le prix Nobel 2002 d’économie (comportementale) ((*10) , le 1er biais cognitif sur lequel il s’agit de sensibiliser les personnes est le biais de confirmation, déjà explicité dans une précédente chronique, qui incite à rechercher, interpréter et retenir uniquement les informations qui confirment nos croyances ou hypothèses préexistantes, tout en ignorant ou minimisant celles qui les contredisent. Ce biais influence fortement nos décisions, même sans que nous en ayons conscience. Toutefois, de nombreux autres biais existent qui exigent une vigilance de tous les instants, tels que proposés par le Centre interdisciplinaire de la formation professionnelle (Cidfp, extraits) (*11)  :
 

Ces derniers résultent d’un mal-être, c’est à dire un état émotionnel d’inquiétudes plus ou moins diffuses sur sa condition ou son avenir, en lien avec le contexte organisationnel et relationnel. Ce mal-être peut s’exprimer par un mal-vivre ensemble : la perte de confiance en soi-même va souvent de pair avec une perte de confiance envers les autres. Les causes de ces dysfonctionnements sont multiples et parfois difficiles à identifier :

 
Ce sont des risques qui peuvent être induits par l’activité elle-même ou générés par l’organisation et les relations de travail. L’exposition à ces situations de travail peut avoir des conséquences sur la santé des salariés, notamment en termes de maladies cardio-vasculaires, de troubles musculo-squelettiques, de troubles anxio-dépressifs, d’épuisement professionnel, voire de risque de suicide :
 

 

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Partons du principe que les incidents, furent-ils mineurs, surgissent lorsque se creuse l’écart entre l’idéal de la procédure et le réel d’un poste de travail, « avec ses interfaces ambiguës, ses signaux mal conçus, sa surcharge cognitive, ses silos décisionnels, ses procédures incompatibles et ses contradictions internes » (…) De fait, « la conscience de la situation est distribuée entre techniques, organisations et humains » (Y. Dufour, 2025 (*12). Un maillon s’érode et c’est l’ensemble du système qui s’effondre… Alors comment améliorer les conditions du « voir, entendre et dire » ?
 
C’est tout l’objet d’une « culture de la vigilance partagée », basée sur la conscience que c’est avant tout le système qui met l’humain en position d’échouer. Si « la sécurité est l’affaire de tous » (S. Luts), il s’agit de prévenir en dépassant la seule exigence de conformité, c’est à dire en pratiquant l’écoute pour anticiper ce qui n’est pas encore un incident. Autrement dit, posons-nous la question du comment cette « culture de la vigilance partagée » permettrait de détecter une alerte en la considérant comme une véritable alarme, avant qu‘un événement grave ne surgisse.

A – MIEUX VOIR : une dynamique collective tournée vers la sécurité. Les avantages d’une culture commune de vigilance sont multiples : prévention des risques potentiels, scénarisation et entrainement face aux accidents plus graves, accroissement des niveaux de vigilance et de sécurité. En créant une culture de la sécurité dans laquelle chacun est responsable de la sécurité de tous, les employés sont susceptibles de se sentir plus engagés et motivés pour améliorer la sécurité dans leur lieu de travail. Plusieurs conditions à sa mise en place :
 

• Faire des signaux de vrais indicateurs : pour ce faire, la démarche doit permettre le déploiement de l’auto analyse « terrain » et la mise en œuvre de revues périodiques centrées sur le sens des signaux détectés. De même, « les signaux doivent être intégrés d’emblée dans les processus SST formels, croisés avec les indicateurs prédictifs existants et inclus dans la bonne gouvernance du comité de direction » (S. Luts).  Surtout, le vrai progrès consiste à « savoir analyser le contexte de l’erreur » en changeant le « Qui a fait une faute ? » en « Qu’est-ce qui a rendu cette action fragile, inévitable et ambiguë ? » (Y. Dufour, 2025)

 

• Impliquer tout le monde (personnels, managers et chefs d’équipes, direction). Il est essentiel de prendre en compte l’expertise du réel des salariés, leurs contraintes et leurs suggestions. Ce sont souvent eux qui proposent les solutions les plus simples et les plus efficaces, car ils vivent les situations au quotidien. Là où les plus expérimentés peuvent être victimes de la routine, les plus jeunes peuvent parfois avoir tendance à « oublier » une règle de sécurité, par souci de performance. De même, les dirigeants doivent être convaincus de l’importance d’une telle démarche en l’accompagnant sur la durée, en contribuant à la mettre en scène par leur propre exemplarité, en intervenant si besoin de façon adéquate en cas d’écart tout en sachant accepter que les collaborateurs lui rappellent tout oubli.

 
B – MIEUX DIRE : faire évoluer les comportements en libérant la parole. Faire évoluer les comportements implique une culture de la sécurité dans laquelle tous les personnels se sentent en mesure de faire évoluer la sécurité de leur lieu de travail et de leurs collègues : équipes terrain, services sécurité, maintenance, production et encadrement. Chacun a un rôle à jouer dans l’identification des risques, la conception des dispositifs et leur appropriation au quotidien. A ceci trois conditions :
 

• Renforcer une culture de transparence et de confiance. Les signaux faibles émergent dans les environnements où l’on peut parler sans peur. Le premier levier est donc culturel, son objectif étant de faire du signal faible un acte de responsabilité partagée, et non une source de tension hiérarchique. Il s’agit là d’une compétence organisationnelle critique. Et c’est en structurant cette compétence que l’on passe d’une sécurité subie à une sécurité construite.

   

• Faciliter la parole et l’alerte sur les signaux et les erreurs. Les opérateurs ne peuvent plus se contenter d’évoquer les seuls indicateurs de performance. Les erreurs deviennent un sujet récurrent, au coeur d’un environnement de travail sûr, ce qui exige la reconnaissance des signaux faibles comme indicateurs crédibles d’une erreur qui a failli se produire mais a été évitée à temps. « Former les salariés à repérer et signaler ces situations, c’est ouvrir la voie à une prévention plus fine, plus réactive, plus proche du terrain » (S. Luts). Ce qui exige des formations au décèlement des signaux (Inrs) (*13) , Anact (*14), un processus de remontées clairement identifié, un soutien / reconnaissance à ceux qui s’engagent dans cette voie…

   
C – MIEUX ENTENDRE : vigilance collaborative et risques psycho-sociaux. Une démarche SST de vigilance s’accompagne donc d’un volet d’attention aux biais cognitifs tels que décrits plus haut ainsi qu’un volet Santé dont l’objet est de détecter un malaise au travail.  A ceci trois conditions :
 

• Partager le management. Agir sur les comportements nécessite parfois d’expliciter les bases du management participatif, l’intérêt d’une communication non violente, les biais cognitifs (*16) qui peuvent nuire à l’identification d’une situation inattendue. Il est important que les encadrants soient tous alignés avec les mêmes connaissances et les mêmes outils pour être capables « d’appliquer et pratiquer la graduation dans le feedback sécurité » et de l’enseigner aux équipes.

Leur détection est parfois possible par un réseau interne de « bienveilleurs », véritables sentinelles formées à la détection du mal-être. L’ambition est bien de créer un environnement bienveillant, dans lequel chacun est en confiance pour communiquer avec les autres de la meilleure manière possible. Pour cela, les « toxic handlers » sont les personnes à identifier et celles dont on peut s’inspirer pour distiller certaines bonnes pratiques dans l’entreprise.
 

Elaborée par P. Frost (1999), la notion de « Toxic Handler » ou « générateurs de bienveillance » a été introduite en France par les chercheurs G. Teneau ou G. Lemoine (2011, 2019) (*18) pour désigner des individus capables de détecter les émotions toxiques ou négatives chez les collègues : « C’est une personne qui a les clés de l’entreprise et de son organisation, et qui parvient à générer de la confiance auprès de ceux qui sont en difficultés. ». Teneau et Lemoine définissent ainsi plusieurs profils de « générateurs de bienveillance » :

Ainsi, le toxic handler valorise les émotions et les sentiments sans jamais jouer sur le registre du pouvoir personnel. Il perçoit réellement les signes de souffrance vécue par l’autre. Il est en empathie avec celle-ci, ayant lui-même vécu des situations difficiles. Il développe une attitude de douceur dans ses relations, lui permettant d’approcher ceux qui souffrent. Il sait pratiquer instinctivement l’écoute active, s’engage dans l’action pour aider les autres et sait donner du sens aux événements. Il s’investit pour lui-même dans des techniques de développement personnel (et peut ainsi éviter la fatigue de compassion).
 

Dans une organisation, l’objectif à terme est que le rôle de toxic handler dans l’entreprise ne soit plus endossé par une seule personne mais que ces pratiques soient diffuses. En investissant dans la formation / soutien aux « bienveilleurs » et à leur mise en réseau de vigilance active, l’organisation crée un environnement de travail plus sûr et plus sain, tout en renforçant le bien-être mental de ses collaborateurs. 

C’est donc tout l’objet de l’alerte auprès de la hiérarchie, décelée en amont, qui déclenchera une alarme, prémisse d’une crise qui touchera forcément l’organisation. En cas de mal-être constaté, c’est au niveau supérieur qu’il revient d’intervenir en priorité. Plusieurs modalités d’intervention peuvent se mettre en place pour traiter les problèmes ainsi détectés :

Les fragilités majeures des organisations se révèlent autant dans les interactions humaines, les tensions culturelles que les dysfonctionnements invisibles. La culture de sécurité et santé au travail (Sst) vise donc à développer une perception du risque partagée par tous les membres de l'entreprise, avec pour objectif de réduire significativement la fréquence et la gravité des accidents. En cela, une prévention efficace des risques professionnels doit nécessairement prendre en compte le facteur humain, « l'analyse comportementale étant régulièrement négligée au profit de l'analyse de prévention traditionnelle, seulement technique et organisationnelle » (S. Luts).   Une vraie culture de sécurité et de santé au travail ne repose donc pas uniquement sur des règles et des procédures, mais sur des environnements complexes, pensés pour éviter les erreurs, résultantes implacables de l’effacement de l’attention aux détails : de l’invisible émergent les déviances, d’où l’impérieuse nécessité d’intégrer une intelligence anticipative des signaux faibles. Ceux-ci doivent devenir des « indicateurs structurant(s) de la culture managériale et de la politique de prévention » des risques, même pour ceux jugés « mineurs ». 

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