Santé. Analyse stratégique de la question de l’inégalité de l’accès aux soins. Par Jan-Cédric Hansen

Le débat contemporain sur l’inégalité d’accès aux soins et sur la place du “care”, y compris dans son acception opérationnelle inspirée du programme ICOPE de l’OMS, souffre en France d’un glissement analytique problématique.

Les cadres de pensée mobilisés au plus haut niveau de l’État — références théoriques, éléments de langage, orientations stratégiques — empruntent désormais largement à une littérature anglo-saxonne fondée sur l’assurance privée, la logique du marché, la responsabilité individuelle et l’ajustement marginal des ressources.

Cette grille de lecture, parfaitement cohérente avec l’histoire sanitaire nord-américaine et britannique, entre cependant en tension directe avec les fondements politiques, juridiques et philosophiques du modèle français issu des ordonnances fondatrices de 1945–48.

Ce décalage n’est pas seulement doctrinal : il produit un trouble palpable dans l’opinion et au sein des professions.

L’importation d’un vocabulaire managérial issu de systèmes ultralibéraux — “efficience”, “performance”, “empowerment”, “parcours optimisés”, “responsabilisation” — s’accorde mal avec une architecture institutionnelle construite sur tout autre chose : la reconnaissance de la vulnérabilité comme condition humaine universelle, la solidarité nationale comme principe d’organisation, et la dissociation explicite entre ressources économiques individuelles et accès au soin.

Le système français n’a pas été conçu pour fonctionner comme un quasi-marché : il repose sur une conception politique du soin comme bien social, sur une solidarité obligatoire, et sur la garantie d’un accès financé collectivement.

Or la réflexion stratégique actuellement dominante semble ignorer cet héritage.

Les cadres de pensée convoqués — Rawls compris — sont souvent mobilisés dans leur lecture anglo-saxonne, c’est-à-dire hors du contexte d’un État social structuré.

La référence à l’éthique du « care », à travers Gilligan, Noddings ou Tronto, est précieuse mais souvent déracinée de sa réinterprétation française, développée par Molinier, Laugier ou Paperman, qui précise pourtant la dimension institutionnelle et politique du soin dans une société de solidarité organisée.

De même, les analyses sociologiques internationales sur les “causes fondamentales” des inégalités (Link & Phelan) ou les synthèses de Marmot sont recevables, mais deviennent biaisées dès lors qu’elles sont transposées sans prendre en compte les spécificités du système bismarcko -beveridgien français.

Les travaux français — Ricœur, Worms, Fleury, Aïach, Delanoë, Peretti-Watel, Dodier, Fassin — décrivent pourtant un paysage profondément différent : un système où l’inégalité d’accès aux soins ne provient pas d’un défaut de couverture, mais d’une stratification sociale, territoriale et culturelle à l’intérieur même d’un cadre solidaire universel.

Le cœur du problème n’est pas la privation d’assurance (quasiment inexistante), mais l’écart entre un modèle fondé sur la solidarité nationale et la diffusion, par mimétisme politique, de modèles d’inspiration libérale qui affaiblissent cette solidarité en la rendant suspecte d’“inefficience”.

En introduisant implicitement des référentiels anglo-saxons, la puissance publique contribue involontairement à délégitimer les principes qui ont fait du système français un modèle original : universalité, solidarité obligatoire, non-marchandisation de l’accès au soin.
Cette tension explique en partie la dissonance profonde ressentie par les professionnels : confrontés à un discours qui valorise l’autonomie individuelle comme pivot — parfois jusqu’à l’injonction — ils travaillent au quotidien dans une architecture conçue pour protéger et soutenir, et non pour évaluer ou contraindre.

Le cas du “CARE” est révélateur. Dans l’esprit des programmes internationaux, notamment ICOPE, le « care » est souvent pensé comme une responsabilisation des individus et une optimisation des parcours.
Dans la tradition française, au contraire, le soin est une institution — un lien social et politique. La perte de cette distinction entraîne une incompréhension structurelle : on parle de CARE avec des outils conceptuels qui ne sont pas les nôtres, et l’on en déduit des politiques publiques déconnectées de la réalité institutionnelle nationale.
 
Conséquences opérationnelles : culpabilisation des patients, suspicion sur la solidarité
Le résultat est visible : une impression diffuse qualifiée de « dérive ultralibérale », une inquiétude sur la soutenabilité du système, un sentiment de culpabilisation des citoyens présentés comme “insuffisamment responsables” de leur santé, et un glissement progressif vers une culture de la sélection, en contradiction avec les principes fondateurs de 1945–48.
 

Retrouver une cohérence implique de reconnaître ce biais et de restaurer la légitimité du modèle français.

Cela suppose de réintégrer les apports philosophiques français sur la justice et la vulnérabilité (Ricœur, Worms, Fleury), les analyses sociologiques spécifiques aux inégalités de santé dans un système universel (Aïach, Delanoë, Fassin, Peretti-Watel), et la dimension politique du soin comme obligation collective.

Ce n’est qu’à cette condition que le discours public pourra s’aligner sur les valeurs historiques du système — solidarité, universalité, égalité réelle — et que les programmes internationaux comme ICOPE pourront être adaptés à la singularité française sans contribuer à sa dilution idéologique.
 
 

Le soin en France n’est pas, n’a jamais été, et ne devrait pas devenir uniquement un produit marchand.

Le reconnaître n’est pas un retour en arrière : c’est la condition de possibilité d’un avenir cohérent pour le système solidaire construit au lendemain de la Libération.
Ce système a vocation à perdurer au XXIème siècle car son originalité et sa contribution fondamentale au ciment du contrat social du vivre ensemble ne doivent pas être négligé face aux défis que la situation internationale pose à notre cohésion sociétale.
 
D’un point de vue entrepreneurial et économique (y compris purement libéral), disposer d’une population dont la santé est garantie par un système indépendant des revenus individuels des salariés, offre aux entreprises un taux d’absentéisme et de sous-performance professionnelle minimal.

Bien plus, dans un tel cadre stabilisé, les cindyniques nous font apparaitre que l’augmentation de l’absentéisme ou la baisse de performance des salariés devient un symptôme sur la qualité de l’environnement, du contexte et du milieu et non pas une déficience collective des intéressés. Cela change drastiquement les conclusions à tirer du constat et des soutions idoines à proposer.

La tentation est grande, dans un monde dominé par les référentiels anglo-saxons, de présenter le système français de santé comme un archaïsme coûteux.

C’est oublier qu’il constitue, depuis 1945, l’un des piliers les plus solides du pacte républicain et un avantage compétitif décisif trop souvent sous-estimé : une main-d’œuvre dont la santé est garantie indépendamment des fluctuations de revenu individuel ou de la conjoncture économique.

En période de crises sanitaires, climatiques ou géopolitiques répétées, ce modèle révèle sa véritable nature : un amortisseur systémique de risques qui transforme l’absentéisme ou la baisse de performance en indicateurs précoces de dysfonctionnements environnementaux ou organisationnels, et non en fautes collectives ou individuelles.

Refuser la dilution idéologique du système solidaire n’est donc pas une posture passéiste ; c’est une décision stratégique de premier rang. Car préserver la santé comme bien commun universel, financé collectivement et dissocié des logiques marchandes, c’est maintenir la France en capacité de faire face, avec résilience et cohésion, aux chocs du siècle.

Toute politique qui, sciemment ou non, affaiblirait cette architecture au nom d’une prétendue « modernité » libérale importerait en réalité le poison lent de la fragmentation sociale – un luxe que peu de nations, même les plus riches, peuvent aujourd’hui se permettre.